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  上海市医疗保险事业管理中心文件

沪医保中心〔2014) 53号

 

  关于印发《上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》及有关事项的通知

  各区县医保事务中心、各定点医疗机构:

  为了规范本市城镇职工墓本医疗保险定点医疗机构的管理,依据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条和《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《上海市基本医疗保险定点医疗机构审批办法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》,以及国家和本市其他有关规定,并根据市医保办要求,特制定《上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(以下简称“医疗机构服务协议”),现印发给你们,并就有关事项通知如下:

  一、医疗机构服务协议是本市医疗保险经办管理机构与本市医疗保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”就提供基本医疗保险医疗服务有关事项签订的具有法律效力的文件。医疗保险经办管理机构与定点医疗机构均应认真执行该协议,切实履行双方的权利和义务。

  二、履行协议期间,医疗保险管理部门有新的政策规定的,应当按照相关政策执行,并适时将相关规定纳入协议内容。

  三、医疗机构服务协议由市医疗保险事业管理中心与各定点医疗机构签订,各区县医疗保脸事务中心协助相关签约工作。

  特此通知

  附件:上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议

  上海市医疗保险事业管理中心

  2014年5月6日

  附件

  上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议

  甲方 乙方

  名称:上海市医疗保险事业管理中心 名称:

  法定代表人或委托代理人: 法定代表人或委托代理人:

  地址:上海市康定路807号 地址:

  邮政编码:200040 邮政编码:

  联系电话: 联系电话:

  上海市医疗保险事业管理中心制订

  二O一四年月

  (目的及依据)为了正确实施本市医疗保险制度,保阵参保人员基本医疗,规范医疗服务行为,合理使用医疗保险基金,根据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条和《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《上海市基本医疗保险定点医疗机构审批办法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》,以及国家和本市其他有关规定,甲乙双方在自愿、平等和协商的基础上,就基本医疗保险(以下简称“医保”)医疗服务有关事项签订本协议。

  第一章总则

        第一条(依法依规)

  甲乙双方应当认真执行国家及本市有关医保、医药卫生等法律法规、政策规定和操作规程,依法依规为参保人员提供医疗服务和保障。

  第二条(双方权利)

  甲乙双方有权利根据国家及本市有关的政策法规行使职权与维护自身的正当权益,对执行有关政策法规和履行职责的情况相互监督,举报或投诉相关工作人员的违法违规行为,对医保和医疗服务管理工作提出合理化建议。

  第三条(甲方义务)

  甲方应当及时向乙方传达医保法律法规、政策规定和操作流程及其变动情况,接受乙方咨询并及时应答,为乙方向参保人员提供医疗服务创造必要条件。甲方应当加强医保基金预算管理,完善付费方式及结算办法,按规定向乙方拨付应当由医保基金支付的费用。

  第四条(乙方义务)

  (一)依照国家及本市有关医保、医药卫生的政策法规及本协议,为参保人员提供必要、合理、便利的医疗服务,有效控制医疗费用。

  (二)明确一名院级领导分管医保工作,并根据管理需要配备相应的专(兼)职管理人员,其中三级医疗机构及二级综合性医疗机构应当有专门的医保工作管理部门和专职人员,并明确其管理职责。

  (三)制定与完善本机构有关医保的管理制度和措施,并保证各项管理制度与措施的有效执行。

  (四)制定与实施医保培训计划,经常性组织本机构医务人员及相关岗位工作人员(包括外聘服务团队人员等)开展医保培训工作。

  (五)按甲方要求配备相关的计算机管理系统和设施设备,并遵守甲方信息安全管理要求和技术规范,定期维护本机构的相关计算机系统,保证系统正常运行。

  (六)按要求参加甲方召开的相关会议,配合甲方开展医保管理工作。

  第五条(服务标牌)

  甲方应当按照相关规定制作并向乙方发放“医保定点医疗机构”标牌。乙方应当在本机构主要出入口处的显要位置悬挂该标牌。

  第六条(社会宣传)

  甲方应当通过媒体、医保网站、服务场所等途径向社会开展医保宣传。乙方应当通过宣传栏、电子屏等途径向就医的参保人员开展医保宣传。

  第七条(审核监督)

  甲方应当对乙方提供的医疗服务并申请医保结算的医疗费用进行审核监督,乙方有责任按规定及时向甲方提供真实有效的医疗服务相关材料和数据。甲方需查看参保人员病历及有关资料或需询问医务人员时,乙方应当予以配合。对乙方提供的资料,甲方有保密义务。

  第二章就医和服务管理

  第八条(就医规定)

  甲方应当制定参保人员就医规定,并通过医保网站、宣传材料向参保人员进行宣传,方便乙方为参保人员提供医疗服务、结算医保医疗费用及开展相关医保就医管理工作。

  第九条(身份核对)

  乙方应当在参保人员就医时(包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等),认真核实其身份及社会保障卡、《就医记录册》等凭证资料,发现凭证资料无效或与掌握情况不符的,应当拒绝其进行医保结算;发现有骗保嫌疑的,应当及时告知甲方。参保人员委托他人代为配药的,乙方应当按照本市医保代配药有关管理规定执行。

  第十条(就诊记录)

  乙方应当按规定为就医的参保人员建立相关病历,规范、完整地记录参保人员就医情况,并做到处方、治疗单(记录)、医嘱、病程记录与票据、费用清单等相符。

  第十一条(医疗管理)

  乙方应当严格执行首诊负责制,按照因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,采取有效措施防止过度医疗服务及不合理的费用支出,切实减轻参保人员的经济负担。

  (一)合理检查

  1、乙方应当根据参保人员病情需要开展化验、检查项目,不得将特殊化验和检查作为常规项目开展。

  2、乙方应当对参保人员在甲方确定的其他同级及以上级别定点医疗机构所做的检查化验结果实行互认,不得开展不必要的重复检查。

  (二)合理治疗

  乙方应当根据参保人员病情需要开展治疗项目,并按规定记录治疗过程、病情变化及治疗效果,不得违反诊疗常规,擅自扩大治疗范围、延长治疗时间。

  (三)合理用药

  1、乙方对参保人员的处方用药品种、用量应当符合医保有关处方用药的规定,合理掌握用药品种数及药量。

  2、乙方应当遵守医保药品适应症和用药原则,不得违反用药管理的有关规定,包括:

  (1)不得使用集中招标采购活动中未中标药品;

  (2)不得在一张处方上开具药理作用相同的药品,不同科室医生在同一天门诊中不得为同一参保人员开具药理作用相药品;

  (3)不得采用处方限费等方式,违反医保规定,使需要长续服用同一类药物的参保人员多次就诊配药;

  (4)不得滥用抗生素;

  (5)其他违反用药规定的行为。

  3、参保人员要求到甲方确定的定点零售药店配购药品时,乙方应当按规定为参保人员提供外配处方。

  4、参保人员出院带药时,乙方应当执行医保出院带药的有关规定,药品品种与出院诊断相符。

  第十二条(出入院管理)

  乙方应当认真执行出、入院和重症监护病房收治标准,不得推诿、拒收符合收治条件的参保人员,或者要求未达到出院标准的参保人员提前出院、自费住院,禁止出现分解住院、假出院等行为。

  第十三条(转诊)

  乙方应当及时为符合转诊条件的参保人员办理转诊手续,转诊范围限于本市医保定点医疗机构。

  第十四条(家庭病床)

  乙方应当根据《家庭病床服务规范》的要求开展家庭病床服务,严格执行家庭病床建床、撤床标准。

  第十五条(自费告知)

  乙方应当建立参保人员自费项目知情确认制度。乙方向参保人员提供超出医保支付范围的服务设施、药品、医用材料、诊疗项目时,应当事先告知参保人员或家属,征得其同意并签字确认。因参保人员急救抢救,乙方无法事先告知的,应当在事后及时告知,并补办签字手续。

  乙方未认真执行自费项目知情确认制度而产生纠纷的,涉及费用由乙方承担。

  第十六条(费用明细)

  乙方应当及时向参保人员提供规范的医疗费收据、门诊或住院费用结算清单、住院日费用清单等。

  第十七条(投诉处理)

  乙方应当明确参保人员的投诉渠道并予以公布,对参保人员维护个人合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

  第十八条(异地参保人员的就医管理)

  1、乙方对异地就医参保人员应当参照本地参保人员要求实行医保管理。出院时应当提供住院医疗费收据、住院费用结算清单、疾病诊断证明书、出院小结及参保人员要求提供的其他符合卫生行政部门规定的病历资料和相关证明。

  2、乙方应当配合外省市医保经办机构核实有关临床诊疗与医疗费用情况。

  第三章医疗费用结算

  第十九条(结算规定)

  甲方应当制定医保费用结算支付规定,确定流程和操作时限,并告知乙方。乙方应当及时将本机构名称、银行账户等相关信息及变动情况告知甲方。

  第二十条(结算对象)

  乙方与甲方结算的医保对象包括本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险参保人员(不包括新型农村合作医疗保障的参保人员)。

  第二十一条(结算范围)

  乙方与甲方医保结算范围包括(横线、横线、横线、横线)等医疗服务,乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政许可的诊疗科目。

  第二十二条(结算等级)

  乙方应当按照(横线)级医疗机构医保结算标准与甲方结算医疗费用。

  第二十三条(收费管理)

  1、乙方应当按照《上海市医疗机构医疗服务项目和价格收费》标准及其说明等规定进行收费,不得擅自套用、提高收费标准或分解收费。

  2、乙方应当按照医保支付政策的规定结算医保费用。不得将不属医保支付范围、超出医保规定适应症范围的药品、诊疗项目和医用材料,或不符合住院指征的住院或实际未住院的空床等费用纳入医保结算。不得要求参保人员自费结算医保支付范围内的项目或药品费用。

  3、乙方纳入医保结算的诊疗项目应当符合下列情形:

  (1)医保规定准予支付的诊疗项目;

  (2)经市卫生行政主管部门许可的大型医疗设备开展的诊疗项目;

  (3)经收费许可的诊疗项目;

  (4)符合国家及本市质量管理规定的诊疗项目。

  第二十四条(约定服务项目结算)

  甲方对本市医保部分诊疗项目实行约定服务管理。对属于约定服务并被列入约定服务名单的医疗机构所发生诊疗项目,其费用由甲方按规定结算;未列入约定服务的医疗机构所发生诊疗项目,其费用甲方不予结算。

  第二十五条(医疗纠纷结算费用处理)

  参保人员与乙方就医疗服务发生重大医疗纠纷,涉及医疗费用医保结算时,乙方应当及时告知甲方。

  经认定为医疗事故的,因医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予支付,已经支付的予以追回或在与甲方结算后续其他医疗费用时予以相应扣减。

  第二十六条(结算项目代码)

  甲方根据医保费用的支付范围及管理需要,建立医保结算项目代码(以下简称“代码”)管理制度,包括医师代码、药品(含自制制剂)代码、服务项目代码、诊疗项目代码、医用材料代码、科室代码、疾病诊断代码和手术代码等,无代码的医疗项目费用医保不予结算。

  乙方可按照甲方规定的程序与要求,向甲方申请代码。甲方审核通过后,应当及时编制代码并提供查询功能。

  第二十七条(日对帐)

  乙方应当按照甲方要求上传医保结算费用明细及相关信息。甲方对乙方的上传明细实施日对帐管理。乙方应当落实专人负责上传及对帐工作,做到每日上传、每日对帐,保证本机构日对帐月通过率均达到甲方相关要求。否则,甲方可暂缓受理其当月医保费用的结算申请。

  第二十八条(医疗费用结算申请)

  乙方应当根据医保费用结算的有关规定,凭医疗费用结算表、支付凭证(或结算申报表)、报表数据及相关医保凭证等申报材料,向指定的区县医保经办机构申报医保费用。

  第二十九条(医疗费用审核)

  甲方应当按规定对乙方申请结算费用进行审核,并做出准予支付、暂缓支付或者不予支付的决定。准予支付的费用,甲方应当在核准之日起7个工作日内予以支付。

  甲方在审核中发现乙方有违反医保规定情况的,有权对经查实违规的费用予以扣减,同时告知乙方扣减金额及理由。乙方对甲方的扣减结果有异议的,可向甲方说明情况;出现争议的,乙方可向上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办公室)(以下简称“医保主管部门”)提出申诉。

  第三十条(付费方式)

  甲方可根据医保基金管理需要,在总领控制的基础上,确定总额预付、按项目付费、按定额付费、按病种付费、按床日付费等多种付费方式,并就具体事项与乙方进行协商谈判。

  乙方应当认真执行《上海市定点医疗机构医保支付费用预算管理试行办法》的有关规定,切实加强医保费用预算管理工作。

  第三十一条(费用拨付)

  甲方对乙方申报并经审核通过的医疗费用,报经医保主管部门批准后,应当在规定的时间内拨付至乙方提供的银行账户。

  第四章信息系统管理

  第三十二条(信息管理组织)

  乙方应当指定部门负责医保信息管理工作,并配备专(兼)职整、可用,并严格执行信息保密制度。

  第三十七条(信息传输)

  乙方应当按甲方规定,完整、准确、及时地传输参保人员就医、结算及其他相关信息,确保向甲方发送的交易、结算和明细等信息均由信息系统自动生成,按甲方要求规范填写并与实际情况相符,不得人为篡改作假。

  第三十八条(故障处理)

  乙方应当按甲方要求制定应急预案,并根据情况变化对应急预案进行调整完善,定期组织演练,确保应急预案的有效性。

  甲乙双方任何一方的信息系统出现故障并影响医保正常结算的,应当及时处理并通知对方,同时根据故障情况,及时启动应急预案,最大程度减少影响。

  第五章违约责任

  第三十九条(违约处理)

  甲方可以根据乙方违约情节及医保行政管理部门行政处罚决定的情况,对乙方采取扣减或拒付费用、暂停结算、限期整改、通报批评、终止协议等措施。

  乙方违反《上海市基本医疗保险监督管理办法》的,按该办法有关条款进行处理。

  第四十条(医保医师处罚)

  甲方发现乙方的执业医师在医疗服务过程中违反医保规定且情节严重的,可取消相关医师与医保结算的资格并提请医保主管部门进行相应处罚。

  第四十一条(处罚建议)

  双方发现对方或对方工作人员违反社会保险基金管理等法律法规的,可向有关行政部门提出行政处罚建议;涉嫌犯罪的,应当移送司法机关依法处理。

  第六章附则

  第四十二条(适用范围)

  签订本协议的定点医疗机构中,未设置住院床位或家庭病床的,不适用本协议有关住院、家庭病床的条款。

  第四十三条(相关调整)

  协议执行期间,如国家及本市的相关法律法规、政策规定发生调整且涉及协议内容的,甲乙双方应当按照新的法律法规、政策规定予以执行,乙方不按照相关新的法律法规、政策规定执行的甲方有权解除本协议。协议执行期间,乙方的法人代表、服务范围、服务条件等发生变化时,应当及时通知甲方。

  第四十四条(解除、续签协议)

  本协议期满前30天,甲方可根据对乙方履行协议情况的考评结果,提出续签或做出缓签决定,并通知乙方。甲方提出续约且乙方接受续签的,可在协议期满前一个月内,经双方协商续签协议。甲方做出缓签决定的,乙方应当根据甲方对存在的问题进行整改,整改完成并经甲方考评通过后,双方再行协商续签事宜。

  无论任何原因,至本协议期满日,双方未就续签享宜达成一致并签订相应续签协议的,自本协议期满次日起,甲方有权中止/终止与乙方的医保费用结算并暂停/关闭乙方接入甲方相关医保计算机系统的权限.

  第四十五条(未尽事宜)

  本协议未尽事宜,经甲乙双方同意,可以换文形式进行补充,效力与本协议相同。

  第四十六条(协议生效)

  本协议经甲乙双方加盖公章并由授权代表签字或签章后生效。

  第四十七条(协议时效)

  本协议有效期为一年,自2014年7月1日起至2015年6月30日止。

  第四十八条(备案留存)

  本协议一式四份,甲乙双方各执一份;一份报医保主管部门备案;一份由乙方所属区县医保经办机构留存。

  甲方:                乙方:

  签章:                签章:

  年 月 日              年 月 日

 

  抄送:人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心,市人力资源和社会保障局,市医疗保险办公室,市医疗保险监督检查所,各县医疗保险办公室。

 

  上海市医疗保险事业管理中心办公室 2014年5月6日印发。

 


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